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トップページ > 文化・スポーツ活動応援キャンペーン 登録事業者申請フォーム

文化・スポーツ活動応援キャンペーン 登録事業者申請フォーム


キャンペーン内容をよくご理解のうえ、下記申請事項をもれなく記入してください。
なお、申請はこちらの申請フォームの他、郵送での受付となります。窓口及び電話・FAXでは受け付けておりません。

次のことを了承した上で「文化・スポーツ活動応援キャンペーン」に参加するとみなします。
〇申請者・事業者(店舗)欄に記載した情報をチラシ・HPでの周知、キャンペーン内の手続きに必要な範囲で使用すること。
〇キャンペーンに関連して取得した個人情報を、個人情報保護法その他の関連法令等に従って、適切に取り扱うこと。
〇不正が発覚した場合は、事業者登録を取消し、キャンペーンに係る受領金を返金すること。
〇申請者及び事業従事者が、藤枝市暴力団排除条例(平成24年藤枝市条例第40号)第2条に規定する暴力団又は暴力団員等若しくは暴力団員等と密接な関係を有する者でないこと。
〇「新型コロナウィルス感染症の感染拡大防止対策誓約書」を提出すること。
申請者
申請者(法人名又は事業者名)カタカナ 
(必須)
申請者(法人名又は事業者名)漢字 
(必須)
申請担当者 カタカナ 
(必須)
申請担当者 漢字 
(必須)
郵便番号 
(必須)
-  
申請者住所 
(必須)
申請者電話番号 
(必須)
申請者FAX
申請者メールアドレス 
(必須)
申請者HPアドレス
登録事業者名
登録事業者(店舗)名 カタカナ
登録事業者(店舗)名 漢字
※申請者と同じ場合は記入不要です
登録担当者 カタカナ
登録担当者 漢字
※申請者と同じ場合は記入不要です
郵便番号
-  
登録事業者(店舗)所在地
※申請者と同じ場合は記入不要です
登録事業者(店舗)電話番号
※申請者と同じ場合は記入不要です
登録事業者(店舗)FAX
※申請者と同じ場合は記入不要です
登録事業者(店舗)メールアドレス
※申請者と同じ場合は記入不要です
登録事業者(店舗)HPアドレス
※申請者と同じ場合は記入不要です
登録事業者(店舗)営業時間 
(必須)
登録事業者(店舗)定休日 
(必須)
クーポンを対象とする具体的な事業内容
※事業内容の詳細、1回あたりのクーポン利用上限額、その他割引券との併用可否などをご記入ください
具体的な事業内容(チラシなどがある場合)
事業内容を紹介したチラシやフライヤーがある場合、添付して下さい
直近の確定申告書 
(必須)
(法人)法人市民税確定申告書の写し(藤枝市に申告した直近のもの)
(個人)令和元年度確定申告書・収支内訳書の写し又は市県民税申告書の写し
振込先
金融機関名 カタカナ 
(必須)
金融機関名 漢字 
(必須)
支店名 カタカナ 
(必須)
支店名 漢字 
(必須)
口座名義 カタカナ 
(必須)
口座名義 漢字 
(必須)
※法人の方は会社名、個人事業主の方は代表者名と口座名義人を必ず統一してください
預金科目 
(必須)
口座番号 
(必須)
誓約書
全てに目を通したうえで、最後にチェックをしてください 
(必須)
1. 新型インフルエンザ等対策特別措置法(平成24年法律第31号)第24条第9項に基づく協力の要請があった場合には、それに従います。また、同法に基づかない要請であっても、営業時間の短縮等、国又は県からの要請があった場合には、それに従います。

2. 新型コロナウイルスの感染者が発生したことを把握した場合には、速やかに保健所に報告します。

3.「換気」「声量」「三密」に配慮しクラスターの発生を防ぐために、以下の内容を含む感染症予防の取組を実施するとともに、その取組内容を店頭に掲示します。
(1)従事者へマスクの着用、消毒、手洗い、うがいを徹底させます。
(2)従事者の出勤前の検温を励行し、発熱、体調不良の場合は就業を停止します。
(3)事業所の入口や手洗い場所における手指消毒用の消毒液を用意します。
(4)施設内のドアノブ等、共用する物品など手が触れる場所(物)をこまめに消毒します。
(5)事業所内における適切な換気設備の設置と徹底した換気を実施します(窓・ドアの定期的な開放、常時換気扇の使用等)。
(6) 利用者同士ができるだけ2m(最低1m)以上空くように間隔を空けてテーブル・座席を配置することや、パーティションで区切ること、状況に応じた入場制限を行います。

4. 利用者に対して、以下の事項を周知します。
(1)検温を実施するなど、発熱や咳など異常が認められる場合は入場(店)しないこと。
(2)できる限り混雑する時間帯を避けること。
(3)飲食を伴う場合は、大人数は避け、間隔を取ること。
(4)運動など、やむをえない場合を除きマスクの着用を促し、大声での会話、声援は控えること。

このほか、県や各団体が示す指針、マニュアル、チェックシート等に基づき、新型コロナウイルス感染症予防の取り組みを実施します。